เพื่อให้ข้าพเจ้าและบุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลโรงพยาบาลจุรีเวช ที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าจากสถานพยาบาล ที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษา เพื่อประโยชน์ในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ข้าพเจ้า
ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลบริหารจัดการข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้า ที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษา และให้บุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลที่ข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้าเพื่อประโยชน์ในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ข้าพเจ้า
* เมื่อท่านกรอกข้อมูลข้างต้นแล้ว จะถือว่าท่านยินยอม มีผลให้โรงพยาบาล เข้าถึงข้อมูลของท่านให้กับแพทย์ในโรงพยาบาล เพื่อให้ได้มาซึ่งความเห็นทางการแพทย์เพิ่มเติม อันเป็นประโยชน์ในการรักษาสุขภาพของท่าน
